【儿科名医对话】闫永彬、赵倩义、张慧娟、胡(2)

来源:中华实用儿科临床杂志 【在线投稿】 栏目:综合新闻 时间:2021-11-30
作者:网站采编
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摘要:通过梳理经典和临床验效,提出了三步辨治法思路:首分内外;再看热型;最后辨次证。 内伤发热,病因是脏腑功能失调导致的, 辨病性虚、实,分气、血

  通过梳理经典和临床验效,提出了三步辨治法思路:首分内外;再看热型;最后辨次证。

  内伤发热,病因是脏腑功能失调导致的, 辨病性虚、实,分气、血、阴、阳、痰、湿、食(如食积发热);外感发热,病因来自体外,辨病性伤寒或温病(再辨温热、湿热-如新冠)。

  热型:但寒(或)不热,恶寒发热,寒热往来,但热不寒(解释四种热型),不同热性对应不同疾病(如寒热往来,对用伤寒少阳-小柴胡汤,温热少阳-黄芩加玄参豆豉汤,湿温少阳-蒿芩清胆汤;邪伏膜原-达原饮)。

  那怎么把这四种证辨出来呢,就要行第三步:辨次证,也就是除发热以外的其他症状,如湿温少阳-蒿芩清胆汤的典型特点,身热不杨(面不红,不心烦,心跳不太快等),通过次证,就把不同的疾病进一步辨别出来了,有利于论治。

  总之,中医热病的三步辨治法是中医辨证论治发热的纲领,临床实用。

  问题三:闫主任和大家讲解了儿童长期不明原因发热的中医辨证思路和治法,现如今中西医结合为疾病的治愈提供了更广阔的思路。那么西医诊治儿童长期不明原因发热的思路是怎样的呢?请张医生为大家讲解一下。

  张慧娟:FUO的病因超过200种,可以归纳为以下4类:感染性疾病、非感染性炎症性疾病、肿瘤性疾病、其他疾病。

  感染性疾病:长期以来一直是引起FUO的最主要的病因,以细菌感染占多数,病毒次之。 常见感染部位包括肺部感染、尿路感染、 肠道感染、胆道感染等,多具有对应的局部症状,尤其不要遗漏感染性心内膜炎、结核病、 局灶感染等。近年来此类疾病有所下降,尤其在经济发达地区,其所占比例已降至30%左右。

  非感染性炎症性疾病:在FUO中所占的比例近年来有所上升,占20%~30%。全身型幼年特发性关节炎是该类型疾病中的常见疾病,发热、皮疹、关节炎、浆膜炎及肝脾肿大、淋巴结肿大是其主要临床表现。值得注意的是,反复持续数天至数周的发热,伴有体质量减轻、 乏力、流感样症状、肌痛、关节痛、皮疹、淋巴结肿大和脾肿大等炎症表现,并常随着体温的恢复而消失,应高度怀疑自身炎症性疾病。

  肿瘤性疾病:血液系统肿瘤、实体肿瘤中的神经母细胞瘤、淋巴瘤和恶性组织细胞病相对常见。 随着CT、MRI等影像学技术的普及 , 肿瘤性疾病易于被早期发现,在FUO中所占比例有所下降。

  其他疾病:约占10%,包括药物热、外胚层发育不良、中枢性发热、下丘脑综合征、伪装热等。

  上述4类原因可解释约85%的发热待查病因,但仍有约15%的不明原因发热患儿始终不能查明原因。

  FUO的病因复杂,临床医师如能把握三点:①详细的病史询问;②细致的体格检查;③必要的实验室检查和辅助检查,大多数的发热病因可以查明。

  详细而有质量的病史采集是发现诊断线索的首要步骤,一些关键病史需反复核实,重视以下几点情况:(1)判断是否为持续发热?必须同时满足FUO定义中热程和体温的要求。(2)判断热型:随着临床上解热镇痛药、 糖皮质激素及抗菌药物的普遍应用, 典型的热型例如稽留热、弛张热等已很少见,但仍需仔细询问发热规律。(3)按系统顺序询问伴随症状:发热的伴随症状有重要的诊断参考价值,为防止遗漏,按照系统顺序逐一询问。(4)获取所有外院相关检查结果,观察辅助检查结果动态变化。部分有创检查可要求借阅标本,重新读片。影像学资料需要按顺序排列后,亲自阅片,疑难者请放射科专家会诊。(5)既往史与个人史非常重要,特别是流行病学史对于感染性疾病意义重大,往往是诊断的关键,例如:布鲁菌病多见于与牛羊接触的儿童、有生食习惯者需考虑寄生虫疾病。

  全面的体格检查:(1)首先通过测量体温确定患儿是否发热,体温监测应保证每天至少4次,测量体温需注意测量方法及换算,并予以相应记录考虑中枢性发热时,可同时测量多部位体温;(2)常规体格检查应做到细致,并根据获得的病史有所重点检查。

  若未获得诊断线索,可进行发热病因的非特异性辅助检查,多为价格便宜、较为普及、无创或创伤极小的检查,包括血常规、尿常规 、粪便常规+隐血 、肝功能、肾功能、心肌酶、电解质、外周血涂片、甲状腺功能、血培养套需氧瓶+厌氧瓶)、尿培养、降钙素原、 血沉、C反应蛋白、铁蛋白、免疫球蛋白、淋巴细胞亚群分类、自身抗体谱、心电图、腹部及浅表淋巴结超声、胸部 CT。

文章来源:《中华实用儿科临床杂志》 网址: http://www.zhsyeklczz.cn/zonghexinwen/2021/1130/1526.html



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