10 分钟掌握 5 类儿童病毒性肺炎的鉴别要点

众所周知，在儿童社区获得性肺炎（community-acquiredpneumonia，CAP）中居首位的病原体是病毒，这一点也是儿童与成人CAP特征的主要区别之一。

虽然目前CAP的病原学诊断对很多基层医院仍有一定困难，但是依据流行病学资料及患儿年龄、病史、临床表现、体征、相关实验室检查与影像学表现等，仍然能够获得足够的具有重要提示意义的信息，从而为抗感染用药的经验治疗提供重要参考。

因此，从病原学角度对儿童CAP进行分类与鉴别诊断将更有利于指导临床治疗。本文就儿童CAP的常见病原学分类及其鉴别诊断进行总结归纳（病毒性肺炎篇）。

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呼吸道合胞病毒肺炎（respiratorysyncytialviruspneumonia）

冬春季节好发，多见于2岁以内婴幼儿，尤其好发于2~6月龄婴儿，在儿童病毒性肺炎中发病率占首位，传染性强，国内70、80、90年代曾有多次较大规模流行的报道，既往所谓流行性喘憋性肺炎，其病原学检测结果大多证实为RSV。

由于该病毒胎传抗体不能有效预防感染，故本病新生儿期即可发病，流行季节需注意小婴儿甚至新生儿感染，临床表现为典型毛细支气管炎症状，具体可参考《一文掌握毛细支气管炎的鉴别诊断》。

鉴别要点：

好发于冬春季节，2~6月龄婴儿多见，常有喘憋症状，肺部听诊闻及呼气相哮鸣音伴有细湿啰音甚至捻发音。由于本病潜伏期短，发病进展很快，因此血清抗体检测的临床意义不大，建议对于疑似病例尽早采集鼻咽拭子或呼吸道分泌物进行核酸检测。

特别提醒：

1.如能顺利渡过喘憋高峰期，绝大部分患儿预后较好；

2.高危险患儿病死率明显升高，需特别关注。因此，需注意高危患儿的筛查：发病年龄小于3个月，早产、低体重出生、先天性心脏病、慢性肺部疾病、新生儿期使用呼吸机、免疫缺陷等。

在CAP病原学中的地位：

是当前毛细支气管炎或支气管肺炎的首要病原体，也是儿童CAP的首要病原。

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腺病毒肺炎（adenoviruspneumonia）

ADV肺炎好发于冬春季节，6~24月龄高发，曾是我国儿童患病率与病死率最高的病毒性肺炎，也是20世纪70年代以前病毒性肺炎的首要病因（目前已被RSV肺炎取代）。

临床特征表现为：

1.起病急骤、高热持续不退：体温39℃以上，呈稽留热或弛张热，半数以上患儿最高体温可达40℃以上，发热可持续7～10天甚至更长时间。

2.中毒症状重：面色苍白或发灰，精神萎靡，嗜睡与烦躁交替。

3.呼吸道症状重：频繁剧烈咳嗽，可有喘憋、发绀、呼吸困难。

4.肺外症状：可出现消化系统症状及肝脏损害，可以出现心肌炎表现，也可因脑水肿嗜睡、昏迷及惊厥等。

5.体征：肺部啰音出现迟，当肺部病灶融合时也可出现实变体征；可出现肝脾肿大及皮疹，重症病例呈现心肌炎或心力衰竭表现。

6.肺部X线表现：胸片改变早于肺部啰音出现；容易出现大片状影及融合病灶；病灶吸收缓慢。

鉴别要点：

好发于冬春季节，6～24月龄婴幼儿多见，疾病急骤、持续高热不退、中毒症状重、肺部体征（湿性啰音）出现迟而胸片改变出现早，容易出现重症肺炎与肺部并发症及心肌炎、多脏器功能衰竭。

特别提醒：

1.因腺病毒感染引起的强烈炎症反应与组织坏死，所以常见血常规白细胞总数、中性粒细胞及CRP明显升高，同时ADV肺炎也容易继发细菌感染，所以临床对于白细胞及CRP变化需要有正确认识；

2.在婴幼儿重症肺炎病例中，ADV目前仍然是重要病原体之一；

3.部分患儿早期可有咽-结合膜热表现及扁桃体表面灰白色点状分泌物，具有重要提示诊断意义。

在CAP病原学中的地位：

病原学地位处于RSV、PIV（副流感病毒）之后，但是婴幼儿重症肺炎的重要病原之一。

3

流感病毒肺炎（influenzaviruspneumonia）

多见于6～24月龄婴幼儿，在流感流行季节多发，多见于重症流感病例。其临床表现往往在流感症状基础上出现肺炎的证据。

临床特征包括：

1.起病急、高热不退，流感样症状突出；

2.呼吸道症状显著，听诊闻及湿性啰音；

3.可伴有肺外症状，如呕吐、腹泻，心肌损害、中枢神经系统损害、肝脏损害、肌肉损害等；

4.血常规白细胞一般正常甚至明显减低；

5.胸片可见斑片状影甚至大片状实变。

鉴别要点：

流感流行季节，流感样症状基础上出现肺炎表现，可有肺外损害的表现，患儿多有接触史。胸片可见斑片状影甚至大片状实变。鼻咽部分泌物核酸检测可确诊。

文章来源：《中华实用儿科临床杂志》 网址: http://www.zhsyeklczz.cn/zonghexinwen/2020/1013/354.html