小儿尿路感染怎样用药效果更好？

泌尿系统感染又称尿路感染（UTI）是儿童最常见的细菌感染性疾病之一，也是引起儿童发热的常见原因[1]。根据病原菌侵袭的部位不同，UTI 分为下尿路感染（膀胱炎和尿道炎）和上尿路感染（肾盂肾炎）。

虽然多数患儿在急性期可以得到有效控制，但患儿初患 UTI 后 6~12 个月复发率高达 30%，且在 UTI 患儿中存在相当比例的高危儿童，如 30% 的泌尿系畸形患儿以 UTI 为首发表现，85% 伴发热的 UTI 患儿存在肾实质损害，其中 10%~40% 发生肾瘢痕，可致肾发育不良、反复肾盂肾炎、高血压和终末期肾脏病等[2]。

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常见致病菌

几乎所有的 UTI 均是由细菌引起的，大多数的 UTI 的细菌都是来自于尿道周围区域的细菌迁移，通过尿道逆行到膀胱和上尿路，尿道周围菌的定植也是一个重要因素[3]。

任何致病菌均可引起泌尿道感染，但绝大多数为革兰氏阴性杆菌，如大肠埃希菌、副大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌，少数为肠球菌和葡萄球菌。

而致病性大肠埃希菌是 UTI 中最常见、研究最多的病原菌，占 UTI 发病的 85%~90%[4,5]。90% 的女童和 80% 的男童在第 1 次发生 UTI 时均可发现大肠埃希菌。

在有泌尿系异常（解剖、神经或功能）或免疫系统受损的婴儿中，「非典型」细菌的流行率较高，其中金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和无乳链球菌可能是比较常见的。

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国内外诊断略有不同

根据「欧洲 2015 年儿童泌尿系感染诊治指南」[6]，如经耻骨上膀胱穿刺取尿培养菌落计数 ［每毫升集落生成单位（CFU/ml）］≥10CFU/ml，导尿法取尿培养菌落计数 ≥1000~CFU/ml，清洁中段尿培养菌落计数 ≥104CFU/ml（有症状时）或 ≥105CFU/ml（无症状时）可确诊 UTI，与现行国内判定标准中的通过耻骨穿刺获取的尿培养，只要发现有细菌生长，即有诊断意义；清洁中段尿培养确诊标准为菌落计数＞105CFU/ml 略有不同[7]。

[8]

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选用抗菌药原则

1. 感染部位：对肾盂肾炎应选择血浓度高的药物，对膀胱炎应选尿液浓度高的药物；

2. 对肾功能损害小的药物；

3. 根据尿培养及药敏试验结果，同时结合临床疗效选择药物；

4. 药物在肾组织、尿液及血液中都应该有较高的浓度；

5. 选择的药物抗菌能力强，抗菌谱广，最好选用强效的杀菌剂，且不宜使细菌产生耐药菌株；

6. 若没有试验结果，对上尿路感染/急性肾盂肾炎推荐使用二代以上头孢菌素、氨苄青霉素-棒酸盐复合物。

对于伴发热的具有 UTI 表现的患儿，应尽早开始抗生素治疗，以减少肾实质受累和肾瘢痕形成的风险。

注意，国内外指南推荐具体的药物选择及疗程均有所不同。

4

泌尿道感染诊治循证指南 (2016)

5

儿科学（第 9 版）

[9]

6

国家抗微生物治疗指南第 2 版

7

欧洲 2015 年儿童泌尿系感染诊治指南

1. 除非无症状菌尿引起临床问题或患儿计划手术治疗，否则不予抗生素治疗；

2. 3 个月以上膀胱炎患儿，口服抗生素至少 3~4d；

3. 对于伴发热的 UTI 患儿，根据年龄、病情严重性、是否拒食拒水和拒服药物、是否伴呕吐或腹泻、依从性及是否存在混杂因素，如上尿路扩张等选择给药途径；

4. 新生儿和 2 个月以下婴儿尿脓毒症和严重肾盂肾炎发生率高，可发生危及生命的低钠血症和高钾血症等，推荐静脉给药；

5. 联合应用氨苄西林和氨基糖苷类（如妥布霉素或庆大霉素）或单用 1 种第 3 代头孢类抗生素治疗效果均很好。应根据当地致病菌耐药情况和抗生素敏感谱及国家卫生部门政策选择抗生素；

6. 对于非大肠埃希菌感染导致的复杂型 UTI 患者，推荐静脉用广谱抗生素；

7. 对于伴发热的 UTI，建议静脉抗生素治疗至患儿热退，之后口服抗生素 7~14d；

8. 若婴儿期患儿选择门诊治疗，需密切监测；

9. 对梗阻性肾病患者可能需要暂时的尿液引流。通常，如治疗有效，尿液 24 h 后变为无菌，白细胞尿 3~4d 消失。90% 的患者在治疗 24~48 h 体温恢复正常。对于治疗无改善者需考虑抗生素耐药或存在先天性尿路畸形或急性泌尿系梗阻，应立即行超声检查。

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药物副作用及监测

根据以上治疗方案，上尿路感染大多推荐三代头孢（头孢噻肟、头孢曲松），血药浓度较高，60~80% 经肾排泄，因此在尿液中浓度也较高。

文章来源：《中华实用儿科临床杂志》 网址: http://www.zhsyeklczz.cn/zonghexinwen/2020/1022/389.html